Smerte – i et relationelt og socialt perspektiv

Intro

I denne artikel præsenterer og diskuterer jeg et nyere forskningsfelt inden for feministisk og kulturvidenskabelig forskning: smerteforskning. Ved at læse på tværs af en række forskningsbidrag, som placerer sig inden for så forskellige fagligheder som sociologi, antropologi, historie, medicin og kulturstudier, læser jeg en forståelse af smerte frem, som jeg kalder smertes socialitet. Med udgangspunkt i queerteoretikerne Sara Ahmed (2014) og Judith Butler (2010, 2010a) diskuterer jeg smerte som et politisk og etisk fænomen, der kræver en aktiv kollektiv opmærksomhed mod den enkeltes smerte. I artiklen leverer jeg derfor to overordnede kritikker: en kritik af forståelsen af smerte som et biomedicinsk fænomen og en kritik af forståelsen af smerte som et isolerende og ensomt fænomen. Forståelsen af smertes socialitet – og det relationelle aspekt ved smerte – læses således primært frem som et modbegreb til konsekvenserne af diskussionerne om smertes manglende intentionalitet. En diskussion, som præsenteres og udfoldes i artiklen.

At udfordre et nyt felt

Smerteforskning er et bredt felt med stor tværdisciplinær rækkevidde (Holmes & Chamber 2015; Käll 2013). Ofte tænker vi smerte i medicinske termer (Bendelow & Williams 1993; Buchbinder 2015; Bourke 2014; Morris 1993), men smerte har de seneste årtier også vundet indpas som forskningsemne på tværs af en række kulturanalytiske fagområder. Antropologi, sociologi, litteratur, historie, religionsvidenskab, kunsthistorie og queerteoretisk og affektteorisk inspireret kulturstudier, for blot at nævne et udvalg, er alle områder, der har bidraget til en ny og øget forståelse af, hvad smerte er (se for eksempel: Ahmed 2014; Bendelow 1993, 2000; Bendelow & Williams 1998; Bourke 2014; Boddice 2014; Glucklich 2001; Kempner 2006; Kolářová 2010; Käll 2013; Melzack 1973; Morris 1993, 2000; Schilling & Mellor 2010). På tværs af dette tværdisciplinære felt undersøges smerte på et væld af forskellige måder. I forgrunden for flere af disse studier står dog ofte ét centralt værk, Elaine Scarrys The body in pain(1985) (Ahmed 2014; Boddice 2014; Bourke 2014; Käll 2013; Morris 1993). Scarry undersøger smerte fra et litteraturvidenskabeligt perspektiv og konkluderer indledningsvis, at «Whatever pain achieves, it achieves in part through its unsharability, and it ensures this unsharability through its resistance to language» (Scarry 1985:4).

På tværs af feltet som ét samlet hele afspejler dette argument den herskende smerteontologi. Denne foreskriver, at smerte altid er et privat fænomen, som afgrænser smertekroppen fra andre kroppe (se Ahmed 2014; Buchbinder 2015; Das 1997; Jackson 2000, 2011; Käll 2013; Mortensen 2016). Denne forståelse har den betydning, at smerte oftest undersøges som et forhold, som den enkelte smerteramte har eksklusiv tilgang til, og som, qua smertes udelelige karakter, altid til en vis grad isolerer den enkelte i smerte. For eksempel fokuserer antropologiske og etnografiske smertestudier derfor ofte på personlige fortællinger om livet med smerte (Buchbinder 2015; Jackson 2000, 2011; Tørring 2008). Litteraturvidenskab og kunsthistorie har derimod generelt interesseret sig for smertes manglende intentionalitet, samt hvorledes smerte på denne baggrund undgælder sig – eller vanskeliggør – repræsentation (Biro 2010; Mortensen 2016; Moscoso 2012; Sontag 2013). I de senere år har fænomenologien, specielt i form af Maurice Merleau-Pontys kropsfænomenlogi, vundet indpas som teoretisk afsæt. Ved brug af eksempelvis begrebet «intercorporeality» (Käll 2013a:34) forsøger især kulturteoretiske og antropologiske smertestudier at undersøge, hvordan «The boundary between self and other, which is so urgently brought out in the experience of pain and its isolating force, is a bond that ties us to each other while at the same time marking our distance and distinctness» (Käll 2013a:38, se også Honkasalo 2000; Käll 2013a; Tørring 2008).

Denne pointe, hvorledes smerte på samme tid afgrænser os fra og forbinder os med hinanden, er et af udgangspunkterne for en række nyere smertestudier, som griber smertefænomenet radikalt anderledes an (Ahmed 2014; Boddice 2014; Bourke 2014; Buchbinder 2015; Das 1997; Johannesen 2011; Kolářová 2010; Käll 2013; Morris 1993, 2000; Sullivan 2001). For eksempel peger Sara Ahmed (2014) på, at det netop er gennem smerte, at vi oplever grænserne mellem os selv og verden. Men modsat den kropsfænomenologiske smerteforskning udvider hun denne pointe om samhørighed ved at understrege, at smerte: «… may be solitary, [but] it is never private» (Ahmed 2014:29). Fælles for disse nyere smertestudier er en optagethed af at udfordre den særlige plads, som kropsfænomenologien har haft inden for smerteforskning, og delvis nytænke dette perspektiv. Især poststrukturalistisk performativitetsteori i form af Butlers kønsteoretiske værker (2010, 2010a) kan ses som en klar strøm igennem sådanne radikale/radikaliserende læsninger af smerte (se Boddice 2014; Ahmed 2014; Kolářová 2010). Andre nyere smertestudier (se Jackson 2011; Johannesen 2011; Kempner 2006; Sullivan 2001) arbejder ikke eksplicit med et kønsteoretisk og queerteoretisk afsæt. Alligevel læser jeg dem her ind i en ramme, der tematiserer socialitet i termer af performativitet. Det gør jeg, fordi disse smertestudier anvender og fremviser en bevidst modlæsning eller skævlæsning af etablerede smerteforståelser og tidligere smerteforskning, som er foreneligt med et queerteoretisk afsæt.

I artiklens første del diskuterer jeg smertes sociale og relationelle perspektiver gennem et litteraturreview af disse nyere smertestudier. Studier, som altså bevæger sig på tværs af faglige grænser og inkluderer både medicinske, sociologiske, antropologiske, psykologiske, historiske og kønsteoretiske studier af smerte. Det er væsentligt at understrege, at jeg ved at se på smerte fra dette perspektiv ikke eksplicit beskæftiger mig med den individuelle kropsliggjorte oplevelse af smerte – i al fald ikke i første omgang.1 At tematisere smertes socialitet er i udgangspunktet at forsøge at forstå smerte som et fænomen, der i stand til at overskride kroppens individuelle grænser (Mortensen & Madsen 2015; Mortensen 2016). I artiklens diskussion undersøger jeg dog, hvordan denne læsning af smerte placerer smertekroppen som et skabt objekt. I den forbindelse trækker jeg på Dorte Effersøe Ganniks sygdomsteori (2005) og Judith Butlers queerteori (2010), når jeg argumenterer for, at smerte ikke er en instinktiv karakter, men en relationel praksis, der taler igennem vores kropslige virkelighed, og gennem denne bevægelse selv bliver til samt skaber smertekroppen. Til slut orienterer jeg denne performative forståelse af smerte og krop inden for et politisk perspektiv. Jeg konkluderer, at smerte, i termer af socialitet, ikke blot skaber kroppen, der føler smerte, men også marginaliserer kroppen, der ikke føler smerte. Hermed træder smerte frem som det politiske apparat, hvorigennem det menneskelige og det ikkemenneskelige defineres og forhandles.

Socialitet

I artiklen «Updating the definition of pain» (2016), bragt i tidsskriftet Pain, opfordrer Amanda William og Kenneth Craig International Association for the Study of Pain (IASP) til at opdatere den gældende definition af smerte. Definitionen, som i dag anerkendes som den mest anvendte kliniske definition (Ahmed 2014; Bourke 2014; Nortvedt 2015; Williams & Craig 2016), lyder: «Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage» (IASP 2016).2 Et af Williams og Craigs primære kritikpunkter er den nuværende definitions manglende anerkendelse af smertes sociale karakter. De påpeger blandt andet, at: «Social environments determine exposure to pain, thoughts and feelings when in pain, communication of distress to others, and others’ experience and responses» (Williams & Craig 2016:6). Ud over den manglende anerkendelse af smertes sociale perspektiver peger William og Craig også på, at det beskrivende adjektiv «unpleasant» trivialiserer svær smerte, samt at definitionen undlader smertes kognitive aspekter. De foreslår derfor en ny definition, som lyder: «Pain is a distressing experience associated with actual or potential tissue damage with sensory, emotional, cognitive and social components» (William & Craig 2016:2).3 Williams og Craigs kritik er interessant af flere årsager. Først og fremmest er det sigende, at forestillinger om de måder, hvorpå smerte er et socialt fænomen, ikke udelukkende trives i kulturanalytisk smerteforskning, men også finder genklang inden for medicinske smertediskussioner. På denne baggrund er det interessant, at det sociale hos William og Craig bliver forklaret gennem forholdet til «den anden» og omverdenens respons på smerten. Smertes sociale karakter defineres ikke udelukkende som en individuelt tillært smerteadfærd, der baserer sig på sociokulturel opdragelse, men defineres derimod som et direkte relationelt fænomen.

Hermed er Williams og Craigs kritik ikke blot en udfordring af IASP’s smertedefinition, men en udfordring af dele af det teoretiske afsæt, som ligger til grund for selve definitionen: Ronald Melzack og Patrick Walls Gate-Control-Theory (GCT). GCT var et nybrud inden for medicinsk smerteforskning, da teorien blev præsenteret i 1965. Teorien bygger blandt andet videre på Max von Freys og Alfred Goldscheiders mønsterteorier (forestillingen om, at smerte formidles gennem det almene nervesystem), som oprindelig var en udfordring af de forskellige variationer af specifikationsteorier (forestillingen om, at smerte har et specifikt formidlingssystem i kroppen). Sidstnævnte kan læses som en direkte arv fra renæssancens smerteforståelse i form af Rene Descartes’ (1596–1650) smerteteori.4

GCT fastholdt, som mønsterteorierne allerede havde peget på, at smerte blev ledt igennem kroppen af de samme nervebaner som andre sensationer, og at det var de dorsale horn i rygraden, som afgjorde, om en sensation blev oplevet som smertefuld eller ej. Melzack og Wall udvidede mønsterteorierne ved at understrege, at denne afgørelse ikke alene var fysiologisk, baseret på eksempelvis intensitet, men at transformationen af et sanseindtryk til smerteindtryk inkluderede psykologiske og kognitive komponenter såvel som sociokulturel tillært smerteadfærd. (Bourke 2014:9–19; Bendelow & Williams 1993; Jensen 2013, Melzack 1973:15–21 og 153–191; Sullivan 2001). Om end Melzack i The Puzzle of Pain (1973) trækker på en række antropologiske eksempler i sine beskrivelser af kulturens indflydelse på smerte, er smertes relationelle karakter ikke hans primære fokus. Smertens sociale dimensioner begrænses til overvejelser over, hvordan det enkelte individ er et produkt af en given kulturel og sociale forståelse af smertes betydning, samt hvordan denne betydningsfastlæggelse internaliseres i individet.

William og Craig udvider så at sige denne internaliserings rækkevidde ved at insistere på, at smertes sociale karakter handler om sociale miljøers determination af smertens betydning, men at omgivende individers reaktioner og oplevelser også er afgørende for den enkelte(s) smerteoplevelse. Nanna Johannesen formulerer en lignende pointe i sin afhandling Smertens socialitet (2011). På baggrund af en række interviewbaserede undersøgelser af kroniske smertepatienters patientforløb ved tværfaglige smertecentre i Danmark peger hun på, at «… kronisk smerte i høj grad leves socialt – [og] bliver til i relationen» (Johannesen 2011:38). Den relation, som Johannesen taler om, er først og fremmest relationen mellem behandler/psykolog og patient, men også mellem patient og patientens netværk (familie, venner, arbejdsplads). Johannesen tager udgangspunkt i en kritik af Scarrys argument om, at smerte, idet det ikke lader sig repræsentere i sproget, principielt set ikke kan være en del af den sociale verden. Johannesen tænker i stedet smerte som et subjekt-objekt-forhold: «Med andre ord træder smerten frem via (konstruktionen) smertepatienten. I de praksisser, der udgør disse objektiveringer, deltager andre mennesker end den smerteramte selv» (Johannesen 2011:41). Johannesen formulerer hermed smertes socialitet som en anerkendelsesproblematik, der ikke (alene) er sproglig betinget og dermed overskrider Scarrys pointe om, at «Physcial pain does not simply resist language but actively destroys it» (Scarry 1985:4) (Johannesen 2011).

Mig selv og den anden

Både Johannesen og William og Craig trækker altså i deres argumenter om smertes sociale aspekter/socialitet på forestillingen om det relationelle og forholdet til «den anden». Jeg har tidligere argumenteret for, at smerte i en vestlig kontekst konceptualiseres gennem det binære: krop/sind, natur/kultur, sansning/følelse, fysisk/mental (Mortensen & Madsen 2015). I læsningen af smertes socialitet kan tilføjes endnu en sådan opposition: skellet mellem mig selv og «den anden». Ahmed diskuterer smertes kontingens netop med udgangspunkt i denne dualisme. Hun udfordrer således både Scarrys argument og kropsfænomenologisk smerteforskning, når hun påpeger, at: «Perhaps the over-investment in the loneliness of pain comes from the presumption that it is always ‘my’ pain that we are talking about» (Ahmed 2014:29).

Ahmed peger på, at der i en vestlig kontekst hersker en forståelse af, at «den andens» smerte altid er uvirkelig, hvorimod egne smerter fremstår som ubetinget virkelige.5 Det interessante ved Ahmeds argument er, at hun således vender blikket om og spørger: Hvis vi antager, at «den andens» smerte altid er ubegribelig, betyder det så, at min egen er begribelig? Hun eksemplificerer dette spørgsmål gennem sin fortælling om livet med sin mors smerter. Ahmed understreger, at det at være vidne til sin mors smerte på samme tid var en måde at give moderens smerte «… a life outside the fragile borders of her vulnerable and much loved body» (Ahmed 2014:30) samt leve med det ubeboelige/ubegribelige («unliveable»). Umuligheden af at føle «den andens» smerte gør Ahmed således til udgangspunktet for smertes sociale karakter. «Den andens» smertes ubegribelighed kaster os ud i tvivl. Men det er ikke «den andens» smerte, vi betvivler, argumenter Ahmed, men derimod vores egen. I mødet med «den andens» smerte opdager vi nemlig, at vores egen smerte altid er ubegribelig for andre. «Den andens» smerte viser os således tilbage til vores egen krop, selv når denne ikke er i smerte (Ahmed 2014:29–31). Det sidste er særligt interessant. Som tidligere nævnt peger Ahmed på, at det er gennem smertesensationer, at vores kroppe træder frem og verdener materialiserer sig. Når jeg støder tåen mod et bord, træder grænserne mellem min krop og bordet frem gennem smerten. Med Ahmeds fortælling om sin mors smerte bliver det muligt at udvide denne tanke. Verdener og kroppe afgrænses og opstår ikke blot i mødet med min egen følte smerte, men igennem smerte som et samlet hele, både min egen og «den andens».

Kateřina Kolářová trækker på Ahmeds tanker om smertes socialitet i sin analyse af værkerne til smertekunstnerne Bob Flanagan, som led af cystisk fibrose, og Sheree Rose. I «Performing the pain» (2010) viser Kolářová, hvordan smerte overskrider den medicinske viden om fænomenet. Med afsæt i Flanagans og Roses værk Visiting Hours kritiserer Kolářová det medicinske blik på (smerte)kroppen, som dissekerer kroppen i adskilte dele (ryg, arm, bryst, organ, hud). Herfra argumenterer Kolářová for en forståelse af smerte som en gensidig praksis («Pain as a pratice of mutuality», Kolářová 2010:51). Hun understreger, at «… pain is not located solely in/on the individual body, but in contrast involves the overall situational context and a complex interaction between those who are in pain and those who are out of pain» (Kolářová 2010:515). Kolářová understreger, at en sådan læsning af smerte som en gensidig performativ praksis har betydning for, hvilke spørgsmål det er relevant at stille.Udgangspunktet er ikke længere, hvad smerte er, men nærmere, hvad smerte gør, samt hvilke effekter smerte betinger i verden. I Flanagans og Roses tilfælde skaber smerte i form af deres SM-interaktioner6Flanagans krop som en krop, der kan begæres, og som begærer, ikke på trods af smerte (og handikap), men netop på grund af smerterne.

Ud over Ahmed trækker Kolářová også på David Morris’ The culture of pain(1993). Morris’ udgangspunkt er at udfordre forestillingen om smerte som først og fremmest et biomedicinsk problem. Han understreger, at: «Our categories for thinking about pain still remain less flexible than pain itself» (Morris 1993:70). Blandt andet «the Myth of Two Pains» (Morris 1993:9) (forestillingen om, at der findes fysisk smerte, som forskellig fra mental smerte) har hans interesse. Morris peger på, at skillelinjerne mellem det mentale og det fysiske i bedste fald er ustabile, hvis ikke kontraproduktive, i forståelsen af smerte. På denne baggrund konkluderer Morris på linje med William og Craig, at «Pain, in effect, is no mere physiological event. It is simultaneously emotional, cognitive, and social» (Morris 1993:269).

Smerteevent

Det er tydeligt at Morris ikke som eksempelvis Kolářová og Ahmed fokuserer på smertes performative gøren i sin argumentation. Derimod søger Morris at tilføje til en biomedicinsk smerteontologi ved at inkludere sociale, kognitive og emotionelle komponenter. I en senere artikel, «Narratives, Ethics, and Pain» (2001), genvurderer Morris den aktuelle smerteforståelse, blandt andet i lyset af George Engels biopsykosociale sygdomsmodel fra 1977 (Benning 2015; Engels 1977) og nyere tids neurologisk forskning. Morris konkluderer, at ligesom sygdomsbegrebet har smertebegrebet gennemgået en udvikling væk fra en hegemonisk mekanisk biomedicinsk betydningsfastlæggelse. Han påpeger: «In short, postmodern pain is no longer officially divided along Cartesian lines and put into separate boxes labeled physical and mental. It is, even if not usually described this way, a biocultural event, subject to both individual and transpersonal modulation» (Morris 2001:60).

Morris trækker blandt andet på Mark D. Sullivans artikel «Finding pain between minds and bodies» (2001). Sullivans udgangspunkt er ligeledes at vise, hvordan den moderne sondring mellem mental og fysisk smerte, hvor det fysiske hidrører kroppen, og det mentale er iboende sjælen, er en historisk konstruktion, som er særegen for vores tid. Sullivan understreger, at smertes private karakter ikke kan forstås som en instinkt kvalitet ved smerte, men derimod er en konsekvens af den kartesianske deling af kroppen fra sindet. Sullivan udfordrer som William og Craig hermed Melzacks og Walls argument om smertes sociale aspekter: «They [Melzack & Wall] prefer to restrict mental factors to a modifying role. But the clinical data may not support this neat distinction» (Sullivan 2001:152). På denne baggrund argumenterer Sullivan for, at «Pain occurs, not in the private Cartesian theater of our minds, but in a public social theater» (Sullivan 2001:155). Sullivan gør brug af rygsmerter som eksempel i artiklen og viser, at en række faktorer ud over vævsbeskadigelse har vist sig afgørende for disse smerters udvikling, indflydelse og intensitet. Udfordringen er således ikke, at vi ikke ved, at smerte ikke blot har sociale komponenter, men grundlæggende er et socialt fænomen, argumenterer Sullivan, men at vi vedbliver med, især fra biomedicinsk hånd, at insistere på dualistiske smerteforståelser og adskillelsen mellem krop og sind. Sullivan konkluderer: «We demand that pain originate in the mind or the body, even though it often appears to originate in some third place between or beyond mind and body» (Sullivan 2001:149).

Sullivans argument, at «We perceive our internal state in the context of our external context» (Sullivan 2001:154), er en klar inspirationskilde for Joanne Bourkes værk The story of pain (2014).7 Bourke indleder med en diskussion af blandt andet Scarrys argument om, at smerte huserer uden for sproget som et instinktivt privat fænomen. Bourke understreger, at Scarry hermed tingsliggør («reification»)8 smerte og ender med at behandle smertes ontologi på basis af smertes metaforiske elementer (Bourke 2014:4–5). Som modsvar hertil foreslår Bourke at undersøge smerte som en performativ handling (en «event» Bourke 2014:5): «… pain is an activity. People do pain in different ways. Pain is practised within relational environmental contexts. There is no decontextual pain-event» (Bourke 2014:7–8). Bourke understreger, at smerte derfor ikke kan forstås som en ren sanseoplevelse, men må tilgås som en måde at opfatte en given oplevelse på. Hun konkluderer, at «… pain does not emerge naturally from physiological processes, but in negotiation with social worlds» (Bourke 2014:300).9 Bourkes smerteevent låner fra Sullivans forestillinger om smertes sociale natur og læner sig op ad Morris’ biokulturelle event. Men modsat Morris fastholder Bourke, at forestillingen om smerte som en privat oplevelse først og fremmest er produktet af smertes relationelle karakter.

Smertevidne

Bourkes smerteevent peger derfor i højere grad tilbage til eksempelvis Ahmeds forståelse af smertes socialitet. I fortællingen om livet med sin mors smerter skriver Ahmed: «I was the witness towards whom her pleas would be addressed, although her pleas would not simply be a call for action […] Through such witnessing, I would grant her pain the status of an event, a happening in the world» (Ahmed 2014:29). Vidnebegrebet står stærkt i Ahmeds forståelse af smertes socialitet, både som udgangspunktet for vores forståelse af egen smerte og «den andens», som vist ovenfor, men også som et etisk-politisk kald: «Insofar as an ethics of pain begins here, with how you come to surface, then the ethical demand is that I must act about that which I cannot know, rather than act insofar as I know» (Ahmed 2014:31). Hermed understreger Ahmed, at forestillingen om smertes socialitet ikke må læses som en ny form for universalisme på linje med forestillingen om smerte som et privat fænomen. Det forhold, at smerte er relationelt betinget, og at vi som mennesker altid er vidner til «den andens» smerte, betyder ikke, at smerte skaber en homogen, ligeværdig og anerkendende gruppe af smertekroppe, tværtimod. Smerte indgår i stedet i «… the production of uneven effects…» (Ahmed 2014:31), hvilket grundlæggende er Ahmeds ærinde med at diskutere smerte. (Ahmed 2014).

I det indledende kapitel til antologien Pain and emotion in modern history (2014) tager Rob Boddice udgangspunkt i en tilsvarende tanke om forbindelserne mellem smerte, det at bære vidnesbyrd og politisk stillingtagen. Han skriver: «Humans are involved in a never-ending process of bearing witness to pain or choosing not to bear witness» (Boddice 2014:3). Boddices udgangspunkt er at undersøge, hvordan vi kan forstå smerte som et emotionelt fænomen. I den forbindelse tager han afsæt i Lisa Folkmarkson Källs introduktion i Dimensions of pain (2013), hvor hun understreger, at smerte er kilde til lidelse, håbløshed og frustration. Boddice udvider denne forståelse ved at insistere på, at smerte ikke er kilden til lidelse, men derimod er lidelse: «… pain is sorrow, suffering, hopelessness and frustration. Put another way, physical pain is not meaningful without some or all of these things …» (Boddice 2014:4). Boddice bygger hermed bro mellem det mentale og det fysiske, gennem meningen med smerte og smertes meningsskabende effekter: Smerte og sorg/lidelse skaber hinanden. Boddice taler således ikke om smertes sociale aspekter eller socialitet, men hans læsning af smerteforskningens politiske relevans hidrører netop fra smertes (og kroppens) relationelle perspektiver. Boddice understreger som Bourke, at smerte ikke træder frem på baggrund af fysiologiske processer, men altid er, for at bruge Morris’ ord, et møde med mening (Morris 1993:3), og at disse meninger altid er af politisk karakter Boddice 2014:5):

I All in your head (2015) undersøger Mara Buchbinder uforklarlige kroniske smerter hos børn ud fra en lignende forståelse af smerte, krop og overskridelsen mellem det mentale og det fysiske. Buchbinder indleder med at påpege: «while it has long been viewed as the quintessential private experience, pain is configured, explained, understood, and even experienced in ways that are deeply relational» (Buchbinder 2015:2). Buchbinder understreger, at uforklarlige kroniske smerter er et særlig velvalgt eksempel på smertes sociale perspektiver grundet smertes status som usynlig. Smerte, som ikke kan forklares gennem en fysisk skade, bliver reduceret til forestillet smerte, et produkt af (et sygt) sind. Buchbinder udvider dette argument ved at pege på, at smerte altid er udtryk for usikkerhed, og at det netop er denne usikkerhed, der peger på smertes sociale aspekter: Smerte, akut såvel som kronisk, kræver overtalelse.10 Buchbinder udfordrer hermed eksplicit Scarrys pointe om, at smerte er en udelelig oplevelse, ved at trække på blandt andet Veena Das’ «Transactions in the construction of pain» (1997). Das peger her på, at et udbrud som «jeg er i smerte» ganske givet ikke til fulde kan forstås af «den anden», vidnet, men at dette ikke kan tages som bevis for umuligheden af smertekommunikation. Derimod er selve udbruddet «jeg er i smerte» et krav om anerkendelse, som kan blive efterkommet eller afvist (Das 1997). Forståelsen af smerte flyttes hermed væk fra ideen om (sproglig) repræsentation og videre til relationel væren som et fundamentalt udgangspunkt. Buchbinder konkluderer således, at spørgsmålet om smertes udelelige karakter er et etisk spørgsmål, som viser os, at «… acknowledging pain through caring for a person in pain is a fundamentally social act that diminishes the isolation of pain» (Buchbinder 2015:178). Buchbinders unikke bidrag til forståelsen af smertes socialitet består blandt andet i at tematisere smertelindring som ikke blot en biomedicinsk praksis, men en politisk, mellemmenneskelig relation (Buchbinder 2015).

Smertekrop

I det ovenstående er det tydeligt, at en række begreber og forestillinger går igen i diskussionen om smertes multiple sociale aspekter. Dette drejer sig om «Myten om To Smerter», det relationelle, «den anden», mening, anerkendelse, vidnesbyrd og lidelse. På tværs af det gennemgåede korpus af smerteforskning gemmer der sig dog også en række distinktioner, blandt andet i form af metodiske forskelle og forståelsen af det sociales rækkevidde. Hårdt sat op kan eksempelvis Morris ses som repræsentant for en litteraturvidenskabelig tilgang og moderat forståelse, hvor smerte til stadighed forstås som et fysisk fænomen, men med en række afgørende sociale aspekter, hvorimod Sullivan repræsenterer en biomedicinsk faglighed samt en mere radikal genfortælling af smerte som først og fremmest et socialt fænomen, før det er et biomedicinsk problem.

Upåagtet disse forskelle i forståelsen af smertes sociale perspektiver bliver det, med blik for smertes socialitet, væsentligt at spørge ind til kroppen, som føler smerten. Hvordan kan vi forstå smertekroppen og oplevelsen af smertes bydende følte tilstedeværelse, hvis smerte grundlæggende forstås som et relationelt, meningsbåret fænomen, der i lige så høj grad hæfter til «den andens» krop, som til «min egen»? Som jeg indledte denne artiklen med at pege på, tænker vi ofte på smerte i et medicinsk perspektiv, og smerte rapporteres da også som den hyppigste årsag til kontakt med sundhedsvæsnet. Smerte er dog ikke blot en sjælden gæst, som sender os til lægen, det er i lige så høj grad en hverdagslig erfaring, som minder os om vores krop og dens grænser (Ahmed 2014; Mortensen & Madsen 2015). I sin doktordisputats, Socialsygdomsteori (2005), tager Dorte Effersøe Gannik udgangspunkt i en lignende forståelse af sygdom. Med afsæt i en radikal læsning (Gannik 2005:48–52) af Angelo A. Alonzos situationelle teori (1979) understreger Gannik, at sygdom er en hverdagslig erfaring, som ikke fyldestgørende kan forstås som et medicinsk symptom, men i stedet må ses som et relationelt fænomen. Gannik kontrasterer i den forbindelse «social sygdomsteori» med en biomedicinsk sygdomsmodel, som hun betegner «apparatfejlsmodellen». Gannik understreger, at den biomedicinske model bygger på krop-sind-dualismen, som reducerer sygdomstilstande til fysisk-kemiske forhold (Gannik 2005: kap. 2 og kap. 10).

Gannik beskæftiger sig således med den binaritet, der som vist også går igen i den socialitetsorienterede smerteforskning: skellet mellem det mentale og det fysiske, krop og sind. Gannik forholder sig i den forbindelse eksplicit til, hvordan krop (og kroppraksisser) kan forstås inden for «social sygdomsteori» og et relationelt perspektiv. Tanker om sygdoms sociale aspekter er for Gannik ikke en afvisning af, at sygdom, såvel som krop, har en fysisk side, men derimod en understregning af, at «… den fysiske side, «patologien», står i et, til dels ukendt, udvekslingsforhold med de forhold, der er indeholdt i social sygdomsteori» (Gannik 2005:356). For at kunne tematisere denne udveksling gør Gannik brug af begrebet «kroppens praksis/kropspraksisser»:

Ganniks tematisering af sygdom som en kropslig virkelighed, der har sin rod i det sociale, giver mindelse om og kan læses sammen med Judith Butlers kønsanalyse. I Kønsballade (2010) forklarer Butler køn som et iterativt performativt fænomen, der som en gentagende proces producerer og naturaliserer det fænomen (den kønnede krop), det foregriber, endda med «… hallucinerende virkning af naturaliserede gestusser» (Butler 2010:xv). Smerte, der forstås i termer af socialitet, kan læses på lignende vis som Butlers kønsforståelse og Ganniks sygdomsforståelse. Smerte er ikke en essentialistisk kvalitet, som af sig selv taler, men derimod en social forhandling, en relationel praksis, som taler igennem kroppen. Hvis vi skærper denne pointe, betyder det, at den smerte, vi føler, når vi klemmer fingeren i døren, i mindst lige så høj grad er et produkt af en social og historisk forhandling af smertens betydning og relevans samt kroppens placering i tid og sted, som det er en fysisk-kemisk reaktion.

Et eksempel er skellet mellem den «naturlige» smerte, den akutte, den «afvigende» smerte, den kroniske smerte (Morris 1993). Gannik peger på, at skillelinjerne mellem det kroniske og det akutte er et «uklart forehavende» (Gannik 2005:55), som netop ikke i første omgang hæfter til den enkelte smerteoplevelse, men er et diagnostisk redskab, der grunder på «apparatfejlsmodellens» sondring mellem «fejl» (sygdomme/smerter), der kan fikses, og «fejl», der ikke kan fikses. De smerteeffekter, som Kolářová pegede på, udmønter sig her, gennem den sociale forhandling af akut/kronisk, i en sondring mellem de «normale» smertekroppe og de «unormale» smertekroppe (Mik-Meyer & Obling 2012). At fremhæve, som Boddice ovenfor, at både smerte og krop må forstås som sociale kulturelle tilblivelser, er altså ikke en reducering af den følte smerteoplevelse, men en understregning af, at smerte ikke tilnærmelsesvis til fulde kan forstås som en biologisk-fysisk betingelse, men derimod må tænkes som en social performativ handling. Heraf følger, at smertekroppen, kroppen, der føler smerte, må forstås som en performativ proces, som bliver til inden for en specifik politisk og kulturel kontekst. Smerte er således et socialt fænomen, længe før det bliver et biomedicinsk problem.

Smertepolitik

Eller rettere, smerte er et socialt og politisk fænomen, før det er et biomedicinsk problem. At tænke smerte som et performativt, socialt forhold peger således tilbage til Scarry-citatet i artiklens indledning. I den udstrækning at smerte er et privat fænomen, må det private forstås som en bivirkning ved det relationelle. Som Ahmed og Bourke påpegede, er smertes karakter af en ensom, afsondrende oplevelse ikke et produkt af en distinkt smerteessens, men af forestillingen om, at det altid er min smerte, vi taler om. Jeg pegede tidligere på, at mig-«den anden»-dualismen står centralt i vores forståelse af smerte. Denne opposition spiller dog ikke blot en rolle i en teoretisk diskussion om smerteforståelser, men står derimod som et væsentligt udgangspunkt, hvorfra smerte træder frem som et politisk forhold. Sagt på en anden vis skaber smerte, i termer af socialitet, ikke blot kroppen som en afgrænset krop, der er i stand til at sanse og afkode smerte. Det er også igennem smerte – og afvisning af smerte – at kroppen, som ikke føler smerte, bliver til.

I The frames of war (2010a) formulerer Butler et tilsvarende argument. Hendes ærinde er blandt andet at overveje, hvilke rammer («frames») der er afgørende for, hvad der tæller som «det menneskelige» («figures of the human» Butler 2010a:64), samt hvilke kroppe der kan forstås som sorgbare. Hvordan vi reagerer på andres/«den andens» lidelse og smerte, er afgørende for vores moralske og politiske handlinger og analyser, argumenterer Butler (Butler 2010a). Smerte og lidelse kan forstås som en af de helt centrale rammer for politisk agens. Dette argument udvider smertes performative rækkevidde og smertes socialitet fra at være et spørgsmål, der placerer sig mellem den enkelte krop og den aktuelle sociale kontekst, til at være en diskussion, som også hører til på et overordnet etisk-politisk niveau. Ser vi på tværs af tid og sted, er det tydeligt at se, at smerte træder frem som et politisk apparat, hvorigennem det menneskelige blev adskilt fra det ikkemenneskelige, eller mindre menneskelige (Ahmed 2014; Boddice 2014; Grahek 2007; Käll 2013). Bourke har gjort en del ud af denne pointe og peger blandt andet på, hvordan 1800-tallets slaveøkonomi blev muliggjort gennem antagelsen om, at «slaver» ikke var i stand til at føle smerte på samme vis som den «hvide mand» og derfor ikke led under undertrykkelsen og volden (Bourke 2014:191–195). Smertepolitik er dog ikke et fortidigt fænomen. Nutidens vestlige flygtningepolitik kan netop forstås som en afvejning af, hvilke menneskers smerte der er mest relevante: folk på flugt fra krig og sult eller vestlige befolkningers velstandsniveau.

At nægte at bevidne «den andens» smerte som relevant og reel er således et gennemgående tema i udskillelsen af «de andre». Boddice peger på, at smerte på tværs af kategorier som alder, køn, race, fattigdom, uddannelse og psykisk sygdom er gjort til udgangspunktet, hvorfra mennesker er blevet «… othered, sidelined, reduced, jusitfied, condoned, condemned and mythologised» (Boddice 2014:3). Negligeringen af «den andens» smerte hæfter dog ikke altid på forestillingen om «den udefrakommende fremmede», såsom flygtningen. Kvinden er et klassisk eksempel på, hvordan smerte skaber forestillingen om «den anden», enten som en krop ude af stand til at føle smerte eller som en, der opelever smerte som en forventelig og derfor ikke alvorlig oplevelse. For eksempel viser Diana Hoffmann og Anita Tarzian i deres litteraturreview «The girl who cried pain» (2001), at kvinder ikke blot rapporterer hyppigere og svære smertetilstande end mænd, de modtager også mindre smertebehandling. Hoffmann og Tarzian peger på, at en mulig forklaring kan være behandlernes forestillinger om, at mænd føler sværere smerte end kvinder trods enslydende diagnoser/lidelser (Hoffmann & Tarzian 2001:17–19). På tværs af en række smertestudier orienteret mod køns betydning peger Gillian Bendelow og Simon William på, hvorfra en sådan forståelse kommer. Gennem interviewundersøgelser med mænd og kvinder viser de, at kvinden generelt forstås som overdreven og utroværdig i sine smertereaktioner (Bendelow & Williams 1993, 1998). Det er samtidig antaget, at kvinden er tilvænnet smerte fra tidlig alder qua menstruationscyklus og barnefødsler, hvorfor kvinden forventes at udvise en behersket og stoisk smerteadfærd. Kvindens tilknytning til hjemmet, børneopdragelse og husarbejde fremhæves også som forhold, igennem hvilke hun er socialiseret til at tilsidesætte egne behov og vise mådehold med sine smerteudbrud (Bendelow & Williams 1993, 1998; se i øvrigt Bourke 2014:206–214).

De nævnte eksempler er udtryk for blot et par af de utallige måder, hvorpå smerte sætter skel i verden eller, med Ahmeds ord, producerer «uneven effects». Opremsningen må absolut ikke læses som en udtømmende liste, men som en perspektivering af smertes politiske og sociale agens. I denne artikel er smertes socialitet således blevet tematiseret netop som et politisk performativt fænomen, som både skaber den krop, som forstås som smertende, og den krop, der ikke kan forstås som i stand til at føle smerte. Tidligere i artiklen påpegede Morris, at «Our categories for thinking about pain still remain less flexible than pain itself» (Morris 1993:70). Smertes socialitet kan forstås som en tænketeknologi, som svarer på denne kommentar. Ved at insistere på at se smerte som et socialt og politisk fænomen, før det er et biomedicinsk problem, åbnes der op for et blik, som ikke blot udfordrer forestillingen om smerte som et privat fænomen, men som også favner smertes betydningsskabende og skabte karakter. Når jeg banker tåen mod dørkarmen, er min smerteoplevelse aldrig (kun) privat, men derimod et produkt af den kulturelle, sociale og politiske kontekst, jeg indgår i. Dette betyder, at smerte, både som en etisk politisk diskussion, men også som en fysisk-kemisk reaktion i den enkelte krop, er et socialt betinget og betingende fænomen, før det er et medicinsk.